фотография
4,5 х 6 см

Директору ФИАН
чл.-корр. РАН Колачевскому Н.Н.
от Иванова Ивана Ивановича

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в очную аспирантуру ФИАН.
Финансовые условия обучения:	бюджет		
	договор		

специальность	1.3.3 Теоретическая физика	

В общежитии на период обучения	нуждаюсь			не нуждаюсь		
      на период вступительных экзаменов	нуждаюсь			не нуждаюсь		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия	И	в	а	н	о	в																
Имя	И	в	а	н																		
Отчество	И	в	а	н	о	в	и	ч														

Дата рождения	число	0	1	месяц	0	1	год	1	9	9	0	

Пол	мужской		женский		

Гражданство	Р	о	с	с	и	й	с	к	а	я		Ф	е	д	е	р	а	ц	и	я	
ИНН	7	7	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	
СНИЛС	0	0	1	-	6	3	8	-	5	5	2	-	1	1							

Место рождения
(по паспорту)	гор. Москва	

Владение иностранными языками (степень владения)	английский (свободно), французский (читаю и перевожу со словарем), немецкий (читаю и могу объясняться)	

Научные труды и изобретения:	статьи в журналах	4		статьи в сборниках	4		
тезисы докладов	1		иное (указать)	патенты	1		

Индивидуальные достижения	•	диплом магистра с отличием,  диплом бакалавра с отличием,
•	статья в рецензируемом научном журнале,
•	статья в нерецензируемом научном журнале,
•	участие с устным докладом на международной конференции, проводимой за рубежом (кроме стран СНГ),
•	участие со стендовым докладом на международной конференции, проводимой за рубежом (кроме стран СНГ),
•	участие с устным докладом на международной конференции, проводимой на территории РФ и стран СНГ,
•	наличие заверенной образовательной организацией копии протокола ГЭК с рекомендацией к поступлению в аспирантуру.	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

Вид документа:	диплом специалиста			диплом магистра		

серия	А	А	А				номер	1	1	1	1	1	1	1	

Дата выдачи	число	3	0	месяц	1	2	год	2	0	1	4	

Специальность	физика	

Квалификация	физик	

Сроки обучения	год поступления	2	0	0	9	год окончания	2	0	1	5	

Название учебного заведения, факультет	Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, физический факультет	

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(включая учебу в высших учебных заведениях)

Месяц и год	Должность, название учреждения	Адрес учреждения	
вступления	ухода			
09.2009	01.2015	студент, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, физический факультет	г. Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 2, 119991	
02.2015	наст. время	лаборант, Международный лазерный центр.	г. Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 18, 119991	

				

ПРЕБЫВАНИЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ
(поездки за рубеж, связанные с учебно-научной деятельностью)

Месяц и год	Страна	Цель пребывания	
начала	окончания			
06.2012	07.2012	Германия	участие в летней школе	
04.2013	04.2013	США	участие в конференции	
09.2014	11.2014	Франция	стажировка	

ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ ОБЯЗАННОСТИ

военнообязанный			Ограниченно годен		

рядовой			офицер запаса		

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

холост / не замужем			женат / замужем		

Член семьи	Фамилия, имя, отчество	г.р.	Место работы, должность	
отец	Иванов Петр Петрович	1969	Пенсионер.	
мать	Иванова Марья Ивановна	1968	Гимназия 24 г.Пермь, учитель.	
брат	Иванов Василий Петрович	1998	Не работает.	
сестра	Иванова Екатерина Петровна	2001	Пермский государственный университет, студентка	
	(супруг(а) и дети для состоящих в браке)			

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

серия	4	4	4	4		Номер	2	1	1	1	2	2			

Дата выдачи	число	1	5	месяц	0	1	год	2	0	1	0	

Кем выдан, код подразделения	ОТДЕЛЕНИЕМ ПО РАЙОНУ ТЕПЛЫЙ СТАН ОУФМС РОССИИ ПО ГОР. МОСКВЕ В ЮЗАО, код подразделения 2-34	

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ
(по паспорту)

Страна	Россия	
Область, край и т.д.		
Район		
Населенный пункт (город, деревня и т.д.)	г. Москва	
Улица, дом, корпус, квартира	ул. Теплый стан, д.1, кв.1	
Почтовый индекс	117465	

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Мобильный телефон	8(916)-111-22-33	
Домашний телефон	8(495)-333-22-11	
e-mail	ivanov_i_i_1990@mail.com	
Высшее образование данного уровня получаю впервые.

При поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр у меня отсутствуют: диплом об окончании аспирантуры, диплом об окончании адъюнктуры, свидетельство об окончании аспирантуры, свидетельство об окончании адъюнктуры, диплом кандидата наук.
Ознакомлен с копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации организации и приложений к ним. 
Ознакомлен с правилами приема и подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления поступающими оригинала диплома специалиста или диплома магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр. 
Ознакомлен с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов;
Согласен на обработку моих персональных данных (в частности, в электронной форме). Мне известно о моей ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.
Мне известно, что в период обучения в очной бюджетной аспирантуре я имею право работать и/или учиться в других местах. Мне известно, что это моё право не может служить основанием для нарушения учебного плана в очной бюджетной аспирантуре.
Прилагаю 2 фотографии (4 х 6 см), а также незаверенные копии:
•	документов, удостоверяющих мои личность, гражданство и место жительства;
•	диплома [специалиста или магистра] и приложений к нему;
•	списка опубликованных научных работ, изобретений и зарегистрированных отчетов по научно-исследовательской работе;
•	автобиографию; 
•	характеристику;
•	документов, свидетельствующих об индивидуальных достижениях [если таковые есть];
•	документов, подтверждающих ограниченные возможности здоровья или инвалидность [если требуются специальные условия];
•	медицинской справки по форме 086У;
•	[для инвалидов I и II групп, инвалидов с детства, инвалидов вследствие военной травмы или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, – заключения федерального учреждения медико-социальной экспертизы об отсутствии противопоказаний для обучения в аспирантуре;]
•	Заявку (согласие предполагаемого научного руководителя);
•	СНИЛС, ИНН.

Подпись _________________	Дата ________________