фотография
4,5 х 6 см

И.о. директора ФИАН
академику РАН Колачевскому Н.Н.
от [фамилия, имя, отчество, род.падеж]

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в очную аспирантуру ФИАН.
Приоритеты зачисления (целыми 		бюджет	
числами, начиная с единицы):		целевые места	
		платные места	

специальность	1.3.___. 	
Разрешаю передавать данные на ЕПГУ (Госуслуги)		

Потребность в общежитии на период обучения	нуждаюсь			не нуждаюсь		
на период вступительных экзаменов	нуждаюсь			не нуждаюсь		

Необходимость (отсутствие необходимости) создания специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья	нуждаюсь		
	не нуждаюсь		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия																						
Имя																						
Отчество																						

Дата рождения	число			месяц			год					

Пол	мужской		женский		

Гражданство																					
ИНН													
СНИЛС																					

Место рождения
(по паспорту)		

Владение иностранными языками (степень владения)		

Научные труды и изобретения:	статьи в журналах			статьи в сборниках			
тезисы докладов			иное (указать)				

Индивидуальные достижения	Список прилагается     да/нет	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

Вид документа:	диплом специалиста			диплом магистра		

серия							номер								

Дата выдачи	число			месяц			год					

Специальность		

Квалификация		

Сроки обучения	год поступления					год окончания					

Название учебного заведения, факультет		

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(включая учебу в высших учебных заведениях)

Месяц и год	Должность, название учреждения	Адрес учреждения	
вступления	ухода			

				

				

ПРЕБЫВАНИЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ
(поездки за рубеж, связанные с учебно-научной деятельностью)

Месяц и год	Страна	Цель пребывания	
начала	окончания			

				

ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ ОБЯЗАННОСТИ

военнообязанный			ограниченно годен		

рядовой			офицер запаса			другое:		

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

холост / не замужем			женат / замужем		

Член семьи	Фамилия, имя, отчество	г.р.	Место работы, должность	

				

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

серия						номер									

Дата выдачи	число			месяц			год					

Кем выдан, код подразделения		

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ
(по паспорту)

Страна		
Область, край и т.д.		
Район		
Населенный пункт (город, деревня и т.д.)		
Улица, дом, корпус, квартира		
Почтовый индекс		

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Мобильный телефон		
Домашний телефон		
Эл.почта		
[квадратные скобки и всё, что между ними, удалить как не нужное или заменить на нужное]
Заверяю личной подписью следующие факты:
1) ознакомление с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов;
2) ознакомление с правилами приема на обучение, утвержденными организацией, уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся;
3) получение соответствующего высшего образования впервые (отсутствие у поступающего диплома об окончании аспирантуры, свидетельства об окончании аспирантуры, диплома кандидата наук) - при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр приема;
4) ознакомление с правилами приема и подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления поступающими оригинала диплома специалиста или диплома магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр; 
5) согласие на обработку персональных данных (в частности, в электронной форме). 

Мне известно о моей ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.
Мне известно, что в период обучения в очной бюджетной аспирантуре я имею право работать и/или учиться в других местах. Мне известно, что это моё право не может служить основанием для нарушения учебного плана в очной бюджетной аспирантуре.

Прилагаю: 
•	Заявку (согласие предполагаемого научного руководителя);
•	Документ, удостоверяющий личность, гражданство и место жительства;
•	2 фотографии (4 х 6 см) в бумажном или в электронном виде с хорошим разрешением;
•	Диплом [специалиста или магистра] и приложений к нему;
•	Автобиографию; 
•	Характеристику;
•	Документы, свидетельствующие об индивидуальных достижениях (при наличии): список опубликованных научных работ, изобретений и зарегистрированных отчетов по научно-исследовательской работе с указанием библиографических ссылок;
•	Документы, подтверждающие ограниченные возможности здоровья или инвалидность [если требуются специальные условия];
•	[для инвалидов I и II групп, инвалидов с детства, инвалидов вследствие военной травмы или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, – заключения федерального учреждения медико-социальной экспертизы об отсутствии противопоказаний для обучения в аспирантуре;]
•	СНИЛС, ИНН.
•	Согласие на обработку и распространение персональных данных;
•	Согласие на зачисление;
•	Заявление о создании электронной почты в домене lebedev.ru;
•	Реквизиты карты МИР.

Подпись _________________	Дата ________________